Kognitive Verhaltenstherapie

Zur Entwicklung

Die Kognitive Verhaltenstherapie kann als Weiterentwicklung der klassischen Verhaltenstherapie angesehen werden. Sie betont die kognitiven, d.h. gedanklichen und vorstellungsmäßigen, Prozesse und weist ihnen eine entscheidende Rolle bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung von psychischen Problemen zu.

Als erster Psychotherapeut betonte der amerikanische Psychologe Albert Ellis die Bedeutung kognitiver Aspekte. Er konzipierte in den fünfziger Jahren seine Rationale-Therapie (RT), die im Laufe der Jahre weiterentwickelt wurde und heute unter dem Namen Rational-Emotive Verhaltenstherapie (REVT) einen großen Einfluss auf die Psychotherapie, vor allem im amerikanischen Raum, hat. Neben Ellis, der sich vorwiegend mit neurotischen Störungen beschäftigt hat, sind als weiterer Vertreter der amerikanischen Psychiater Aaron T. Beck zu nennen, der kognitive Behandlungsmodelle zu den Störungsbereichen Angst, Depression, Persönlichkeitsstörung und Sucht entwickelte. Arnold Lazarus, ein Professor der Psychologie, erarbeitete ein kognitiv ausgerichtetes Stress-Modell, das die Rolle der subjektiven Bewertungen für die Entwicklung von Stress betont. Stress stellt demnach kein objektives Geschehen dar, sondern führt erst durch die gedankliche Bewertung zur Überforderung und damit zur Krankheit. Diese genannten Vertreter seien beispielhaft genannt für diese Therapierichtung.

Das Gemeinsame dieser Forschungs- und Arbeitsansätze ist die Betonung der gedanklichen Prozesse. Nicht ein Ereignis an sich führt zu bestimmten emotionalen, d.h. gefühlsmäßigen, Reaktionen, sondern die Art und Weise, wie der Einzelne dieses Ereignis bewertet. Damit greift die Kognitive Verhaltenstherapie das Gedankengut antiker Philosophen wie Epiktet, Seneca und Marc Aurel auf, die ebenfalls die Bedeutung der Gedanken hervorgehoben haben. So kann der Satz des Epiktet: "Nicht die Dinge erschüttern die Menschen, sondern ihre Dogmen über die Dinge." als Leitsatz für die kognitive Wende angesehen werden, wie die Erweiterung der Verhaltenstherapie durch kognitive Verfahren bezeichnet wird.

Ellis hat das Gedankengut der antiken Philosophie in ein modernes psychotherapeutisches Konzept übertragen und systematisch erweitert. Ich möchte nachfolgend beispielhaft anhand seines ABC-Modells die Prinzipien und das Vorgehen der Kognitiven Therapie verdeutlichen.

Das ABC-Modell der Gefühle

Stellen Sie sich einmal vor, Sie sind gerade im Begriff Ihre Haustür zu öffnen. Sie sind allein und es ist mitten in einer stockdunklen Nacht. Plötzlich hören Sie nur wenige Meter hinter sich ein lautes Geräusch. Sie zucken automatisch zusammen und Ihnen gehen Gedanken in der Art durch den Kopf, wie: „Da könnte Jemand sein, der mir Gewalt antut! Hoffentlich passiert nichts!“ Sie spüren einen Kloß in der Magengegend und Ihr Herz rast schneller. Sekunden später springt eine Katze aus der Richtung des Geräusches. Erleichtert sagen Sie sich: „Gott sei Dank! Es war bloß eine Katze!“ Ihnen fällt ein Stein vom Herzen und die Spannungsgefühle lassen nach. Was ist passiert?

In beiden Fällen stellt sich die Situation gleich dar (lautes Geräusch hinter Ihnen). Im ersten Fall denken Sie, dass eine Gefahr damit verbunden sei und erleben ein Gefühl der Angst. Im zweiten Fall erklären Sie sich das Zustandekommen des Geräusches durch die Katze und entwarnen. Sie erleben Erleichterung. Ihre beiden unterschiedlichen Interpretationen derselben Situation führen jeweils zu unterschiedlichen Gefühlen. Im ersten Fall erleben Sie Angst, im zweiten Fall Erleichterung als Folge Ihres Denkens.

In der Terminologie der REVT würden wir diese Sequenz wir folgt darstellen, wobei wir folgende Anteile unterscheiden:

• A = Situation oder Ereignis
• B = Gedanken oder Interpretationen
• C = Gefühle, Verhalten und physiologische Reaktionen

1. Situation:

2. Situation:

Unterschiedliche Gedanken führen zu unterschiedlichen Gefühlen. Unser Körper reagiert auf diese Gedanken so, als wären sie richtig. Er hinterfragt nicht die Richtigkeit dieser Gedanken. So wäre es in unserem Beispiel auch nicht ausgeschlossen, obwohl die Katze aus der Richtung des ursprünglichen Geräusches gekommen ist, dass trotzdem noch eine Gefahr droht. Möglicherweise ist auch die Katze selbst vor dieser potentiellen Gefahr geflüchtet. Unsere Interpretation („Es ist eine Katze, und es besteht keine Gefahr.“) wäre dann nur teilweise richtig. Da wir jedoch im Moment davon überzeugt sind, dass unsere Einschätzung der Situation stimmt, erleben wir auch das entsprechende Gefühl, nämlich Erleichterung.

Das Ziel der Kognitiven Therapien besteht nun darin, die Richtigkeit der Gedanken zu hinterfragen, um eine möglichst angemessene Passung an die Situation zu bekommen. Es wird davon ausgegangen, dass der Mensch potentiell in der Lage ist, realistisch zu denken, obwohl diese Eigenschaft möglicherweise im Laufe des Lebens nur begrenzt ausgebildet bzw. unzureichend trainiert wurde. Innerhalb der Kognitiven Therapie lernen Sie, wie ein Wissenschaftler vorzugehen, und Informationen zu sammeln, ihre Richtigkeit zu überprüfen und eine angemessene Bewertung oder Einschätzung vorzunehmen, um angemessene Gefühle erleben zu können.

Kennzeichen von hilfreichem und schädigendem Denken

Angemessene Bewertungen von Ereignissen führen auch zu angemessenen Gefühlen. Umgekehrt führen überzogene und fehlangepaßte Interpretation zu äußerst negativen und schädigenden Gefühlen und Reaktionen. Aber wann ist eine Einstellung angemessen?

Der Psychologe Max Maultsby hat dazu folgende Kriterien genannt:

Ein angemessenes Denken liegt dann vor, wenn

• der Gedanke, den ich denke, mir dabei hilft, gelassen, selbstsicher und mich mir und meiner Situation gegenüber bewußt zu sein.
• Für die Richtigkeit dieses Gedankens Beweise vorliegen
• Der Gedanke mir zu den Gefühlen verhilft, die ich auch tatsächlich haben will.
• Er mich dabei unterstützt, ein beabsichtigtes Ziel zu erreichen.
• Und der Gedanke dazu beiträgt, mögliche Konflikte mit anderen Menschen zu minimieren.

Sehr häufig denken Menschen jedoch eher unangemessen und unrealistisch. Beispielhaft sollen einige schädigende Denkmuster genannt werden:

• Alles-oder-Nichts-Denken
• Ereignisse werden rigide in zwei Kategorien eingeordnet. Entweder ist etwas gut oder schlecht, Jemand ist lieb oder böse, mein Nachbar ist entweder intelligent oder dumm. Was fehlt, ist eine differenzierte Einschätzung, denn Niemand ist 100% gut oder schlecht, lieb oder böse. Vielmehr sind Anteile sowohl von der einen, als auch von der anderen Eigenschaft vorhanden.

• Perfektionistisches Denken
• Dieses Denken hängt sehr eng mit dem Alles-oder-Nichts-Denken zusammen. Typisch ist hierbei die Erwartung, dass eine Leistung perfekt, d.h. 100% + x, sein muss, und dass dies immer und in jedem Fall geschehen muss. Mitunter haben Menschen, die so denken, auch einen Schnittpunkt in Bezug auf ihre Leistung, den sie niemals unterschreiten dürfen, ansonsten ist es schlimm und schrecklich, und sie selbst definieren sich als Versager.

• Falsche Schlüsse ziehen
• Dies meint, dass aufgrund eines Merkmals, ein Schluss auf das Gesamtereignis gezogen wird. Es handelt sich hierbei um eine Übergeneralisierung. So kann es passieren, dass Sie einen Menschen erleben, der sich zu anderen sehr freundlich verhält, und Sie ziehen den Schluss, dass er sich immer so verhält („Das ist aber ein freundlicher Mensch.“). Häufiger ist allerdings der umgekehrte Fall. Sie erleben beispielsweise, dass sich ein Bayer oder Preuße daneben benimmt und ziehen den Schluss, dass alle Bayern oder Preußen so sind (Entwicklung eines Vorurteils).

• Katastrophizierungen und Konzentrierung auf das Negative
• Die Wahrnehmung wird einseitig auf negative Aspekte eines Ereignisses gerichtet bzw. negative Konsequenzen erwartet („Wenn ich in die Gruppe gehe, werden die anderen mich bestimmt ablehnen!“). Tritt nun das negative Ereignis ein, was in Sinne der Sich-selbst-erfüllenden-Prophezeiungen dann auch wahrscheinlich sein wird, findet eine überzogene Bewertung statt: „Es schlimm und fürchterlich ist, dass die anderen mich nicht mögen! Ich kann mir nichts Schlimmeres vorstellen!“

• Personalisierung
• Hierbei sieht man sich selbst als die Ursache für das Zustandekommen eines Ereignisses an, obwohl man es nicht ist oder nicht notwendigerweise sein muss. Beispiele: „Ich hätte den Fehler nicht machen sollen. Ich bin sicher, dass die anderen deshalb über mich lachen.“, „Die Leute reden bestimmt über mich. Die schauen ja auch hier herüber!“ oder „Ich bin sicher, mein Freund hat sich nur deshalb einer anderen zugewandt, weil ich nicht jeden Tag mit ihm geschlafen habe!“

Therapeutische Maßnahmen und Anwendungsgebiete

Das Ziel von Kognitiven Therapien besteht darin, die unrealistischen Denkmuster zu identifizieren, sie auf ihren Realitätsgehalt hin zu überprüfen und realistische Alternativen zu entwickeln. Im Gegensatz zu analytischen Verfahren, die die Gründe für das Zustandekommen von Symptomatiken suchen, gehen die Kognitiven Verfahren einen Schritt weiter und fragen: „Was denken Sie im Moment, damit die Symptomatik aktuell noch bestehen kann? Welche Einstellung wäre hilfreich und angemessen, damit Sie besser mit der Situation umgehen können?“

Neben einer Einstellungsänderung wird ein besonderer Wert auch auf die Verhaltensmodifikation gelegt („action speaks louder than words“). Eine alleinige (theoretische) Einsicht, dass das Denken unrealistisch und eine andere Einstellung der Situation gegenüber angemessener sei, reicht nicht aus, um sich auch wirklich zu verändern. Vielmehr ist es von entscheidender Wichtigkeit, dass sich die veränderte Einstellung auch tatsächlich in einem veränderten Verhalten zeigt. So weiß mitunter die/der Angstbetroffene, dass sie/er nicht umfallen wird, wenn sie/er ein Kaufhaus aufsuchen sollte. Aber dies zu wissen oder tatsächlich auch zu tun, ist ein großer Unterschied. Deshalb werden die Betroffenen innerhalb der Kognitiven Therapie bewusst motiviert und aufgefordert gegen ihre Ängste und sonstigen Symptome vorzugehen. D.h. Angstbetroffene sollen sich bewusst ihren Ängsten stellen und lernen, Risiken einzugehen oder depressive Menschen sollen lernen, tatsächlich auch aktiver zu werden und gegen ihre Rückzugstendenzen vorzugehen und dies nicht nur zu denken.

Neben kognitiven Verfahren, die primär auf eine Einstellungsveränderung abzielen, legt die Kognitive Verhaltenstherapie also auch einen besonderen Wert auf die Umsetzung verhaltensbezogener Techniken. Darüber hinaus finden imaginative, d.h. vorstellungsmäßige, Verfahren und Entspannungstechniken Anwendung. Das Ziel der Therapie besteht jedoch vorrangig darin, eine Einstellungsänderung zu bewirken, die situationsangemessen und hilfreich ist. Da sich die Kognitive Verhaltenstherapie, wie andere psychotherapeutische Verfahren auch, in einem ständigen Veränderungs- und Weiterentwicklungsprozess befindet, wird versucht, andere Therapieverfahren mit in das Konzept zu integrieren. Zu erwähnen seien hier besonders die ressourcenorientieren und familientherapeutischen Verfahren. Als Anwendungsgebiete für die Kognitive Verhaltenstherapie können auch die für die Verhaltenstherapie genannten Indikationen angesehen werden. Entsprechendes gilt für eine Kostenübernahme durch den Versicherungsträger.